今日（6月28日），本报从青岛市崂山区人民政府获悉，崂山上海金泰工程机械有限公司“2·20”一般窒息事故调查报告已于近日公布。据悉，2023年2月20日09时35分许，在青岛市崂山区海尔路南端江苏乐印建设工程有限公司围护桩工程项目工地，上海金泰工程机械有限公司维修旋挖钻机时发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约226.7万元。

【资料图】

调查显示：事故发生地域位于青岛地铁5号线石老人浴场站施工工地、海尔路与香港东路交叉口北侧绿化带内。总包单位为中铁二局，监理单位为上海三维。车站主体基坑采用明挖法施工，基坑围护结构上部采用钻孔灌注桩+内支撑体系，下部采用钢管桩+锚杆支护体系。附属基坑采用明、暗挖结合法施工。

事故发生地点位于项目主体结构基坑的围护结构及内支撑格构柱桩基施工区域。围护桩工程专业分包单位为江苏乐印建设工程有限公司。该公司使用的上海金泰工程机械有限公司生产的SH46A型旋挖钻机出现故障，停止施工作业，由上海金泰工程机械有限公司对其保修期内的旋挖钻机进行维修时发生事故。

经查明，2023年2月19日13时50分许，江苏乐印公司在施工过程中发现旋挖钻机回转接头故障，班组长沈X全向上海金泰公司青岛地区维修负责人张X锋报告故障情况，并向中铁二局项目部现场副经理倪X翔口头报告设备发生故障，要求2月20日停工1天。接到设备故障报修后，上海金泰山东分公司售后经理刘X伟安排张X锋去现场查看设备故障情况。2月19日16时50分许，张X锋到达现场，江苏乐印公司班组长沈X全在张X锋未提供维修方案的情况下，安排旋挖机机手曲X强、辅助工王X、普工孙X香、挖掘机手胡X平，协助张X锋利用旋挖钻机副卷扬悬挂安全绳，进入钻杆内部查看。张X锋穿着工装，佩戴线手套，向江苏乐印公司辅助工王X索要扳手、钢丝钳、角磨机后，进入钻杆内部开始切割提引器回转接头大螺母的工作。约半个小时后，沈X全因天黑维修不安全，催促其停工返回地面。

20日07时35分许，张X锋再次到达现场，为进入钻杆维修进行准备。08时40分许，张X锋返回钻杆顶部，携带角磨机再次进入。09时10分许，王X发现钻杆内冒出黑烟，立即呼喊机手曲X强上提副卷扬，发现未将张X锋拉出。沈X全在附近巡查发现异常，立即赶到现场询问情况，向项目部现场副经理倪X翔、公司法定代表人印X成报告事故情况，并立即组织现场人员施救。09时41分许，倪X翔拨打119报警，并向中铁二局项目经理张X柱报告事故情况。张X柱向中铁二局、青岛市住建局等部门单位报告事故情况。

被困人员于11时58分救出，由120送至青岛大学附属医院崂山院区抢救治疗。12时48分，张X锋经医院抢救无效死亡。

调查组认定，事故的直接原因是上海金泰公司维修人员张X锋在维修保修期内的旋挖钻机时，安全意识、纪律意识淡薄，不遵守公司安全管理规定，不服从公司的维修指令。未辨识安全风险，冒险进入旋挖钻机钻杆内部（有限空间）作业，违规使用手持电动工具角磨机作业，产生火花引燃可燃物产生大量烟气，致使安全绳断裂受困，导致窒息死亡。

事故的间接原因包括：

1.上海金泰公司

（1）现场作业的管控不到位。未与江苏乐印公司签订安全生产管理协议，未明确双方安全责任；未制定维修方案；未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；对有限空间辨识不到位，没有辨识出旋挖钻机发生故障后，提引器脱落，钻杆内部形成有限空间。

（2）安全生产教育培训不到位。从业人员未能真正掌握安全生产知识和技能，致使安全生产意识、遵章守纪意识淡薄，对有限空间作业的复杂性、危险性认识不足，冒险作业。

2.江苏乐印公司

现场作业的管控不到位。未与上海金泰公司签订安全生产管理协议，未明确双方安全责任，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；在上海金泰公司未提供维修作业方案的情况下，未及时阻止维修人员进入有限空间作业，且安排协助人员并提供维修工具。

调查组认为，上海金泰公司未与江苏乐印公司签订安全生产管理协议，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；未对维修作业场所存在的安全风险进行辨识，未及时发现并制止张X锋的违章作业行为，对事故的发生负有责任。建议由崂山区应急管理局对其处三十万以上一百万元以下罚款的行政处罚。

江苏乐印公司未与上海金泰公司签订安全生产管理协议，也未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；未对维修作业场所存在的安全风险进行辨识，未及时发现并制止张X锋的违章作业行为，对事故的发生负有责任。建议由崂山区应急管理局对其处三十万以上一百万元以下罚款的行政处罚。

刘X伟，上海金泰工程机械有限公司山东分公司售后服务经理。对事故的发生负有责任。建议由崂山区应急管理局暂停或吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

胡X峰，江苏乐印建设工程有限公司安全生产管理人员。对事故的发生负有责任。建议由青岛市住房和城乡建设局对胡X峰暂停或吊销其与安全生产有关的资格，建议由崂山区应急管理局对胡X峰并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。（文|中国基建报 郭政新）